Le rôle et avantages d’une mutuelle

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle, aussi appelée complémentaire santé ou assurance santé, est un contrat qui permet de couvrir les frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale. Son rôle est de réduire, voire supprimer le reste à charge de l’assuré laissé par l’Assurance Maladie. Elle intervient donc lors de consultations médicales, soins dentaires, optique, hospitalisation, etc. Dans ces cas précis, elle agit en tant que complément pour limiter l’impact financier de ces dépenses.

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Pourquoi souscrire une mutuelle ?

En France, l’Assurance Maladie rembourse rarement 100 % des frais engagés. Sans mutuelle, vous devez assumer seul le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, ou encore les soins peu remboursés. Souscrire une mutuelle permet de :

Certaines mutuelles vont même plus loin en proposant notamment :

• Des réseaux de soins à tarifs négociés : certaines mutuelles peuvent vous donner accès à un réseau de professionnels de santé partenaires (opticiens, dentistes, audioprothésistes…) qui appliquent des tarifs réduits. Cela permet non seulement de réduire le reste à charge, mais aussi de bénéficier d’un accompagnement de qualité avec des prestataires sélectionnés.

• Des services d’assistance santé : en plus du remboursement des soins, certaines mutuelles proposent des services d’assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation : aide à domicile, garde d’enfants, téléconsultation médicale, coaching santé…
• Une action sociale (aides, accompagnement…) : certaines complémentaires développent une politique d’action sociale avec des aides financières ponctuelles, des accompagnements personnalisés ou encore des dispositifs de soutien pour les personnes fragilisées.

Avoir une mutuelle est-ce obligatoire ?

L’obligation de souscrire une mutuelle dépend principalement du statut professionnel de chacun. Si elle est encadrée par la loi pour les salariés du secteur privé, elle reste facultative pour d’autres catégories d’assurés. Voici les principales situations à connaître :

Pour les salariés du secteur privé

Oui, depuis 2016, toute entreprise doit proposer obligatoirement une mutuelle collective à ses salariés. L’employeur doit financer au minimum 50 % de la cotisation.

Pour les autres

Non, pour les autres cas, la souscription d’une mutuelle reste facultative, notamment pour :

• Les travailleurs indépendants
• Les retraités
• Les agents publics (fonctionnaires, collectivités)
• Les conjoints couverts par une autre mutuelle collective

Certains salariés peuvent refuser la mutuelle d’entreprise sous certaines conditions et doivent fournir des justificatifs chaque année, notamment s’ils sont déjà couverts ailleurs ou s’ils sont bénéficiaires de la CSS ou d’un CDD de courte durée. 

Quelle est la différence entre mutuelle, complémentaire santé et assurance santé ? 

Dans le langage courant, on parle souvent de “mutuelle” pour désigner une couverture santé. Pourtant, ce terme est utilisé pour désigner trois choses différentes :

1. Le contrat (ce que vous souscrivez)
2. L’organisme qui propose ce contrat
3. La logique de fonctionnement (solidaire ou commerciale)

1. Complémentaire santé ou assurance santé : le contrat

Ces deux termes représentent le produit d’assurance que vous souscrivez pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Ce contrat vous rembourse la totalité ou une partie. Les dépenses de santé non prises en charges par l’Assurance Maladie sont notamment les consultations, l’hospitalisation, pharmacie, optique, dentaire, etc.

2. Mutuelle, assureur ou institution de prévoyance : l’organisme qui vous couvre

Ce contrat peut être proposé par différents types d’organismes qui n’ont pas le même statut juridique ni les mêmes objectifs :

Une mutuelle

• C’est un organisme à but non lucratif, régi par le Code de la mutualité.
• Elle repose sur un fonctionnement solidaire, sans recherche de profit.

Une compagnie d’assurance

• C’est une entreprise privée à but lucratif, régie par le Code des assurances.
• Elle fonctionne sur un modèle commercial, avec des actionnaires à rémunérer.
• Les offres sont souvent très modulables et concurrentielles.

Une institution de prévoyance

• C’est un organisme à but non lucratif, géré par les partenaires sociaux (syndicats et patronat).
• Elle est spécialisée dans les contrats collectifs (notamment pour les entreprises).
• Elle n’intervient pas sur les contrats individuels.

Qu’est ce qu’une surcomplémentaire santé ? 

La surcomplémentaire santé est un contrat supplémentaire qui intervient en troisième niveau, après :

1. La Sécurité sociale
2. La mutuelle principale

Elle permet de couvrir des besoins spécifiques ou des restes à charge importants : dépassements d’honoraires, soins coûteux en optique, dentaire, audiologie, hospitalisation. Ainsi, la sur-complémentaire santé permet à chaque salarié d’ajuster sa couverture sans impacter le collectif.

Qui paie la mutuelle ?

Le cas d’une mutuelle individuelle

Dans le cas où le salarié ou l’assuré possède une mutuelle individuelle, cela signifie qu’il paie la totalité de la cotisation.

Le cas d’une mutuelle d’entreprise

Dans ce cas là, il s’agit d’un co-financement, une vraie opportunité de fidélisation, d’attractivité RH et d’optimisation sociale pour l’entreprise.

Cette cotisation est partagée sous cette forme :

• 50 % minimum à la charge de l’employeur (obligation légale)
• 50 % maximum à la charge du salarié

Certaines entreprises vont au-delà et financent jusqu’à 100 %, ce qui représente un avantage social fort pour les collaborateurs.